Bestill koronatest / coronavirus test

Fornavn / First name: *

Etternavn / Surname *

Fødselsdato / Date of birth: xx.xx.xxxx (eks 23.08.1970) *

Bedrift / Company:

Telefon/ Phone number: *

E-mail: *

Jeg ønsker å bestille / I want to order: *

Antigen hurtigtest dekket av det offentlige - KUN I ÅLESUND
PCR-test (svar samme dag) - PCR-test (results the same day) - ÅLESUND
PCR-test (resultat innen 48 timer) PCR-test (results within 48 hours))
Antigen hurtigtest / Antgen rapid test
Begge (PCR + Antigen hurtigtest) Both: PCR + Antigen rapid test)
Begge: (PCR med svar samme dag - Antigen hurtigtest) Both: PCR results the same day + Antigen rapid test)

Har du tilgang til Helse-Norge? / Do you have access to Helse-Norge? *

Ja / Yes
Nei / No

Ønsker test på følgende lokasjon / location: *

Medi3 Ålesund
Medi3 Ulsteinvik
I bedrift / On-site

Ønsket dato for testing / Desired date for testing:

Skal du reise til utlandet? ( Are you travelling abroad?) *

Hvis du skal til utlandet: Hvor skal du reise og når (dato): If you are going abroad: Where to travel and when (date):

Hvis du har transit på reisen, hvor er det?: If you have any transit on the trip? Where is it?:

Betaling / Payment *

Privat / private
Betalt av bedrift / Paid by company

Fakturainformasjon bedrift (navn/adresse) Invoice information (name / adress):

Navn på båt / Name of vessel:

Annen informasjon / Other relevant information:

Jeg ønsker også bestille testing for følgende personer: Navn / fødselsdato / I will also order testing for the following people: Name / date of birth